Ensimmäisessä osassa kirjoitin, kuinka Osgood-Schlatter (OS) ei ole aina itsestään parantuva vaiva. Vaivaan liittyvät pitkäaikaisvaikutukset vaikuttavat olevan yleisempiä kuin on aiemmin luultu. Tämä on tärkeä tieto etenkin, jos työskennellään nuorten urheilijoiden parissa. Tieto auttaa ohjaamaan kuntoutuksen suunnittelua ja sisältöä. Kuten artikkelissa tuon esille, kuntoutuksella tarkoitan tässä yhteydessä harjoittelua ja sitä, kuinka harjoittelua voidaan tukea. Tärkeätä on luoda toimintatapa, jossa huomioidaan nuoren urheilijan arki. Tämän jälkimmäisen artikkelin osan tavoitteena on esitellä perusteita: Mitä tekijöitä OS:n kuntoutuksessa on hyvä ottaa huomioon. Tähän vaivaan, kuten moneen muuhunkin, on sovellettavissa erinomaisen hyvin fysioterapeutti Phil Glasgow’n osuva toteamus: “Kuntoutus on harjoittelua vamman läsnäollessa.” Kuitenkin, jotta voidaan siirtyä puhumaan kuntoutuksesta ja harjoittelusta mielekkäällä tavalla, tulee ensin selventää mitä tarkoitetaan paranemisella.

 

Paraneminen -haasteellinen sana

Paraneminen on monella tavoin haasteellinen sana urheiluvammoista puhuttaessa. Se voidaan joissain tapauksissa ymmärtää eri tavoin riippuen siitä, onko kyseessä urheilijan vanhempi, valmentaja, fysioterapeutti, lääkäri vai urheilija itse. OS:n on tyypillisesti todettu parantuneen, kun nuori urheilija ei enää tunne merkittävää kipua polvessa rasituksen aikana. Tämän perusteella 90 % OS-vaivoista on arvioitu paranevan 12 – 24 kuukauden aikana. (1) Viimeaikaisten havaintojen perusteella huomattavasti suuremmalla osalla etenkin urheilua harrastavista nuorista oireilu näyttäisi kuitenkin jatkuvan aiemmin luultua pidempään ja esimerkiksi urheilun lopettaminen on yleisempää oireista kärsivillä. (2)

Käytännön kannalta on tärkeää, että kaikilla tahoilla on yhteinen ymmärrys siitä, mitä paranemisella tarkoitetaan.

Kuvitellaan esimerkkitilanne: Nuori koripalloilija on kärsinyt OS:iin liittyvistä polvikivuista lähes kahden vuoden ajan. Oireiden alkaessa urheilija on saanut ohjeistuksen: “Pidä kolme kuukautta taukoa harjoituksista. Tämän jälkeen voit liikkua kivun sallimissa rajoissa.” Lähes kahden vuoden aikana urheilija on pitänyt täyttä lepoa harjoituksista muutaman kuukauden ja lopun ajasta hän on urheillut määrällisesti ja intensiteetiltään vaihtelevasti – kuitenkin niin, että lajille ominaisia ponnistuksia, alastuloja, suunnanmuutoksia ja spurtteja on ollut huomattavan vähän suhteessa siihen, jos nuori harjoittelisi normaalisti. Lopulta kipu alkaa hiljalleen väistyä. Tämän urheilija huomaa aluksi tavanomaisissa liikkeissä kuten kyykyissä ja juostessa, joten urheilija kokee olevansa valmis palaamaan normaaliin harjoitteluun. OS vaikuttaa parantuneen.

 

 

Kysymys kuuluu: onko OS parantunut edellä esitetyssä tilanteessa? Käytännön kannalta on tärkeää, että kaikilla tahoilla on yhteinen ymmärrys siitä, mitä paranemisella tarkoitetaan. Tämän merkitys korostuu OS:n kaltaisissa pitkäkestoisissa vaivoissa. On urheilijan jatkon kannalta hyvin eri asia, jos edellä kuvattua tilannetta arvioidaan vain kivun kannalta kuin että otettaisiin asiaan laajempi näkökulma. Paranemista ei tulisi määritellä ainoastaan kivun tunne huomioiden, eikä pelkän kivuttomuuden tulisi täten olla synonyymi täyteen urheiluun paluulle – “ei edes” nuorten urheiljoiden kohdalla.

Fysioterapeutin ja lääkärin tulisi kivun lisäksi arvioida myös muita tekijöitä, esimerkiksi: mikä vaikutus vaivan aikaisella kuormituksella tai kuormituksen puutteella on urheilijan yleiseen peruskuntoon, lihaskuntoon (mm. lihasvoima ja lihaskestävyys), lajin edellyttämiin ominaisuuksiin, motorisiin taitoihin, yleiseen mielialaan ja sitä kautta esimerkiksi motivaatioon. Koska kyseessä on kasvuikäinen nuori, on hyvä huomioida myös etureiden ja patellajänteen muodostaman lihas-jännesysteemin rakenteellisten ominaisuuksien kehittyminen ja suorituskyky sekä patellajänteen kiinnityskohdan (enteesi) kehittyminen. Nämä asiat pätevät edellä kuvattuun esimerkkitilanteeseen, mutta myös OS:n kuntoutukseen yleisesti. Erityisesti nuorten urheilijoiden kohdalla asiaa tulisi tarkastella kokonaisvaltaisesti. Aiempi vamma on tunnettu riskitekijä uudelle vammalle. Lisäksi lapsena ja nuorena kärsitty polvikipu näyttäisi ennustavan suurempaa todennäköisyyttä polvikipuun myös varhaisaikuisuudessa verrattuna niihin, joilla ei ole ollut polvikipua nuorena. (3)

 

Kuormituksen hallinta avainasemassa

OS:n liittyvät oireet saattavat kestää osalla jopa vuosia. (4) Tästä syystä kuntoutuksen sisällön merkitys korostuu. On oleellista, millaisen viestin fysioterapeuttina annamme nuorelle urheilijalle, valmentajille ja vanhemmille. Tärkeätä on esimerkiksi asioiden sanoittaminen, tulisiko kuntoutuksen sijaan puhua vain harjoittelusta ja sen tukemisesta? Tällöin tulee huomioida lajin ja nuoren urheilijan tarpeet, kuten harjoituskuormitus, motivaatio, fyysiset ominaisuudet, monipuolisuus, yleinen hyvinvointi, koulu jne.

Tällä hetkellä tieto OS:n kuntoutuksesta ja hoidosta on vajavaista. Yleisesti on kuitenkin tiedossa, että harjoituskuormituksen hallinta on OS:ssa kuntoutuksen perusta. (5) Tätä tukevat myös käytännön havainnot. OS:ssa harjoitteluun ja muuhun liikuntaan liittyvät kuormitustekijät ovat usein oireiden alkamisen taustalla ja toisaalta kuormituksella on merkittävä rooli oireiden hallinnan, fyysisten ominaisuuksien ylläpidon ja kehityksen sekä yleisen hyvinvoinnin kannalta. Täysi tauko kaikesta kuormituksesta on harvoin tarpeen. Osittain myös siitä syystä, että lapset ja nuoret noudattavat kyseistä ohjetta keskimäärin heikosti – halusimme tai emme. (3) Ohjeen heikko noudattaminen voi johtua esimerkiksi sosiaalisista tekijöistä, kun nuori urheilija haluaa harjoitella kavereiden kanssa huolimatta tuntemuksista polvessa. ”Pieni” kipu voi tuntua merkityksettömältä, jos vaakakupin toisessa päässä on harjoittelun merkittävä vähentäminen tai täysi lepo. Tämä on yksi syy, miksi voidaan pohtia, onko täysi kivuttomuus liikunnan annostelussa kaikissa tapauksissa paras hoitovaihtoehto. Tämä artikkeli on kirjoitettu etenkin nuoria urheilijoita silmällä pitäen, joten näin korostaen myös fysioterapeutin tulisi tukea urheilullisuutta. Samalla on kuitenkin tärkeää pitää mielessä, että jos taustalla on korkea kokonaiskuormitus tai esimerkiksi harjoittelun yksipuolisuus, myöskään hetken hengähdystauko ei ole aina pahasta. Joskus se voi toimia jopa ponnahduslautana nuoren urheilijan kehityspolulla.

“Harjoittele kivun rajoissa.” Mitä tämä oikeastaan tarkoittaa?

Harjoittelun osalta ehkä kaikkein yleisin kysymys on se, mitä saa tehdä ja kuinka paljon? Usein kuultu vastaus on: “Harjoittele kivun rajoissa.” Mitä tämä oikeastaan tarkoittaa? Tarkoittaako se, että kuka kestää kipua eniten vai, että jos tuntee kipua kaikki harjoittelu pitäisi lopettaa? Ymmärtääkö lapsi tai nuori ohjeen? Entä auttaako ohje valmentajaa? Fysioterapeutin ohjeiden tulisi olla aina mahdollisimman ymmärrettäviä ja selkeitä. Tämä korostuu lasten ja nuorten kohdalla. Kuinka kuormitusta ja kipua tulisi seurata, jotta se olisi mahdollisimman yksinkertaista?

Tämän haasteen havaitsi myös tanskalainen tutkimusryhmä, joka julkaisi viime vuonna ensimmäisen seurantatutkimuksen aiheesta liittyen lasten ja nuorten polvikipuihin (6). Polven etuosan kivusta (patellofemoraalikipu) kärsiville nuorille (keski-ikä 12.6 vuotta) ohjattiin “aktiivisuustikapuu”-työkalun käyttö kuntoutuksen ja harjoittelun tueksi. Nuoret käyttivät työkalua apuna määrittäessään harjoittelua ja sen etenemistä kipu huomioiden. Fysioterapeuttien antamaan ohjaukseen osallistuivat myös nuorten vanhemmat. Kuormitus jaettiin eri aktiivisuustasoille ja kuormituksen aikaista kipua arvioitiin asteikolla 0 – 10. Lievä kipu välillä 0 – 2 oli sallittua, eli ok. Aina, kun aktiivisuustasolla päästiin ok-tasolle ja kipu ei pahentunut jälkeenpäin, nuori sai siirtyä rasittavampiin aktiviteetteihin. Tämä yksinkertainen työkalu yhdistettynä harjoitteluun toi poikkeuksellisen hyvät tulokset verrattuna aiempiin tutkimuksiin. Tuloksia vastaavan intervention vaikutuksista OS:iin odotetaan lähitulevaisuudessa. (7) Tämä tutkimus antoi kuitenkin viitteitä, että yksinkertaisesta kuormituksen seurantatyökalusta voi olla apua lasten ja nuorten kohdalla. Positiivisena asiana voidaan myös nähdä, että se osallistaa ja antaa vastuuta nuorelle urheilijalle itselleen ja tukee täten urheilijaksi kasvamista.

 

Harjoittelun sisällöllä on todennäköisesti merkitystä

Oheisharjoittelua ja harjoittelun nousujohteisuutta suunniteltaessa olisi hyvä ymmärtää OS:iin liittyvät erityispiirteet, lihas-jännesysteemin toiminta ja lajin vaatimukset. Toisin sanoen fysioterapeutin tulisi olla tietoinen siitä, mihin nuorta urheilijaa ollaan valmistamassa. Seuraavassa käyn läpi joitakin esimerkkitapaukseen ja lajiin liittyviä huomioita sekä lihas-jännesysteemiin liittyviä tekijöitä. Kuntoutukseen ja harjoitteluun liittyviä yleisiä asioita, kuten peruskunnon ylläpito, ei käydä tässä yhteydessä läpi, vaikka niiden osuus kokonaiskuvan kannalta on olennaisen tärkeä.

Tämän artikkelin esimerkkitapauksessa kyseessä oli nuori koripalloilija. Koripallossa patellajänteen vaivat ovat yleisiä. Patellajänteen tendinopatia sekä muut polven rasitusperäiset vaivat kuuluvat yleisimpiin urheiluvammoihin sekä nuorilla että ammattilaiskoripalloilijoilla. (8, 9, 10, 11,12) Vaikka OS on ensisijaisesti jänteen kiinnityskohtaan liittyvä vaiva, on perusteltua ottaa huomioon sen mahdollinen vaikutus koko lihas-jännesysteemin kehittymiseen, toimintaan ja suorituskykyyn. Esimerkkinä mielenkiintoinen huomio: aikuisilla patellajänteen tendinopatiasta kärsivillä koripalloilijoilla on havaittu kyseiselle vaivalle spesifi vaikutus polven ojentajien voimantuottokykyyn, mikä eroaa oireettomien voimantuottoprofiilista. (13)

 

 

Jänteen kiinnityskohta (enteesi) ja jänteen rakenne sekä jotkin jänteen ominaisuudet, kuten jäykkyys, alkavat kehittyä pubertaali-iässä ja sen jälkeen. Tämä on merkittävä eroavaisuus aikuisten ja lasten välillä. Näin ollen kuormitus on kyseisten rakenteiden kehittymisen kannalta tärkeää. (14,15,16) Toisaalta on mahdollista, että liiallinen kuormitus voi vaikuttaa myös negatiivisesti jänteen kiinnityskohdan kehittymiseen sääriluun proksimaaliosassa ja siten lihas-jännesysteemin ominaisuuksiin tulevaisuudessa. (17) Jänteen ja sen kiinnityskohdan lisäksi lihaksen voimantuotto-ominaisuudet sekä rakenteelliset ominaisuudet kehittyvät nopeasti puberteetin aikana. Lihas-jännesysteemin toiminnasta puhutaan usein yhtenä kokonaisuutena, mutta nuoren urheilijan kasvun aikana kyseisten rakenteiden kehitys ei välttämättä aina kulje käsi kädessä. Tämän on alustavasti epäilty olevan yksi mahdollinen vaikuttava tekijä patellajänteeseen liittyvien oireiden taustalla ja myös sen vaikutusta suorituskykyyn on pohdittu. (18,19) Vaikka kaikki edellä esitetyt havainnot eivät suoranaisesti koske juuri OS vaivaa, ne auttavat hahmottamaan kokonaisuutta ja tulevaa ja näin herättävät muun muassa seuraavia OS:n kuntoutukseen liittyviä kysymyksiä ja ajatuksia: Kannattaako jänteen harjoittaminen huomioida vielä erikseen lihasvoimaharjoittelun lisäksi? Entä, millä tavoin lihasvoimaharjoittelua kannattaa ja voi harjoitella kuntoutuksen aikana eri voimantuotto-ominaisuudet huomioiden?

OS:n kuntoutus perustuu suurelta osin kuormituksen hallintaan ja harjoitteluun samalla huomioiden, että kyseessä on nuori urheilija.

Lajille tyypillisten liikkeiden osalta olisi hyvä arvioida niiden aiheuttamaa kuormitusta patellajänteeseen ja sen kiinnityskohtaan. Eräässä pienellä tutkimusjoukolla tehdyssä tutkimuksessa tätä pyrittiin selvittämään arvioimalla eri liikkeiden aiheuttama kuormitus patellajänteen kiinnityskohtaan polven ojennusmekanismin kautta. Tutkimuksen perusteella havaittiin, että hypyn jälkeinen alastulo yhdelle jalalle ja suunnanmuutosliike aiheuttivat suurimman kuormituksen. (20) Hyppyihin ja etenkin alastuloihin liittyvät biomekaaniset tekijät saattavat olla yksi patellajänteen vaivoille altistava tekijä. Esimerkiksi osassa, mutta ei kaikissa, tutkimuksista on havaittu eroa horisontaalihypyn alastulossa terveiden verrokkien ja urheilijoiden välillä, joiden patellajänteessä on rakenteellisia muutoksia. Tämä on näkynyt suurempana polven ja pienempänä lonkkanivelen fleksiokulmana urheilijoilla, joilla on muutoksia patellajänteessä.  Lisäksi patellajänteen kuormitus eroaa osin horisontaalihypyn ja vertikaalihypyn alastulon osalta. Ei sovi kuitenkaan unohtaa, että osa havaituista eroista saattaa selittyä myös kipukäyttäymiseen liittyvillä liikevariaatioilla. (21,22,23) Joka tapauksessa, edellä oleva tukisi ajatusta, että harjoittelun progression kannalta ylöspäin suuntautuvia hyppyjä ja alastuloja voidaan mahdollisesti harjoittaa aiemmin kuin eteenpäin suuntautuvia.

Tämä oli yksi pieni esimerkki kuinka tieto lajille tyypillisten liikkeiden kuormitusvaikutuksista auttaa harjoittelun progression suunnittelussa. Lisääntynyt ymmärrys auttaa myös huomioimaan mahdollisia biomekaanisia tekijöitä ja epäsuotuisia liikemalleja harjoittelun toteutuksessa. Ja kuten pitkään jatkuvissa vaivoissa yleensä, kivun ja lajiin liittyvien kognitiivisten haasteiden merkitystä motoriseen kontrolliin ja sitä kautta suorituskykyyn ei tule jättää huomiotta. (24)

 

Lopuksi

OS:n kuntoutus perustuu suurelta osin kuormituksen hallintaan ja harjoitteluun samalla huomioiden, että kyseessä on nuori urheilija. Tämä edellyttää ymmärrettävän ja mahdollisimman helposti toteutettavan toimintatavan, jonka taustalla on selkeä suunnitelma harjoittelusta ja sen sisällöstä huomioiden OS:lle tyypilliset piirteet sekä sen mahdolliset vaikutukset alaraajan suorituskyvylle nyt ja tulevaisuudessa. Tavoitteena on lisäksi nuoren urheilijan itseohjautuvuuteen valmentaminen. Erittäin hyödyllistä on yhteistyö valmennuksen ja usein myös vanhempien kanssa.

 

– Jesse Pajari, toimittaja

 

Lähteet:

  1. Gholve, P.A., Schera, D.M., Khakharia, S., Widmann, R.F. & Green, D.W. 2007. Osgood Schlatter syndrome. Current Opinion in Pediatrics 19, 44–50.
  2. Rathleff, M.S., Winiarski, L., Krommes, K., Graven-Nielsen, T., Hölmich, P., Olesen, J.L., Holden, S. & Thorborg, K. 2020. Pain, sports participation, and physical function in 10-14 years olds with Patellofemoral Pain and Osgood Schlatter: A matched cross-sectional study of 252 adolescents. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. Published Online on January 2020. doi:10.2519/jospt.2020.8770
  3. Rathleff, M.S., Holden, S., Lund Straszek, C., Lykkegaard Olesen, J., Bach Jensen, M. & Roos, E.M. 2019. Five-year prognosis and impact of adolescent knee pain: a prospective population-based cohort study of 504 adolescents in Denmark. BMJ Open. Published Online on 28 May 2019. doi:10.1136/bmjopen-2018-024113
  4. Guldhammer, C., Rathleff, M.S., Jensen, H.P. & Holden, S. 2019. Long-term Prognosis and Impact of Osgood-Schlatter Disease 4 Years After Diagnosis: A Retrospective Study. Orthopaedic Journal of Sports Medicine. Published Online on 31 October 2019. doi:10.1177/2325967119878136
  5. Cairns, G., Owen, T., Kluzek, S., Thurley, N., Holden, S., Rathleff, M.S. & Dean, B.J.F. 2018. Therapeutic interventions in children and adolescents with patellar tendon related pain: a systematic review. BMJ Open Sport & Exercise Medicine 4:e000383. Published Online doi:10.1136/bmjsem-2018-000383
  6. Rathleff, M.S., Graven-Nielsen, T., Hölmich, P., Winiarski, L., Krommes, K., Holden, S. & Thorborg, K. 2019. Activity modification and load management of adolescents with patellofemoral pain: a prospective intervention study including 151 adolescents. The American Journal of Sports Medicine 47 (7), 1629-1637.
  7. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02799394
  8. Cook, J.L., Kiss, Z.S., Khan, K.M., Purdam, C.R., Webster, K.E. 2004. Anthropometry, physical performance, and ultrasound patellar tendon abnormality in elite junior basketball players: a cross-sectional study. British Journal of Sports Medicine 38, 206-209.
  9. Simpson, M., Rio, E. & Cook, J. 2016. At What Age Do Children and Adolescents Develop Lower Limb Tendon Pathology or Tendinopathy? A Systematic Review and Meta-analysis. Sports Medicine 46, 545–557.
  10. Florit, D., Pedret, C., Casals, M., Malliaras, P., Suginoto, D. & Rodas, G. 2019. Incidence of Tendinopathy in Team Sports in a Multidisciplinary Sports Club Over 8 Seasons. Journal of Sports Science and Medicine 18, 780-788.
  11. Hutchison, M.K., Houck, J., Cuddeford, T., Dorociak, R. & Brumitt, J. 2019. Prevalence of Patellar Tendinopathy and Patellar Tendon Abnormality in Male Collegiate Basketball Players: A Cross-Sectional Study. Journal of Athletic Training 54 (9), 953-958.
  12. Hannington, M., Docking, S., Cook, J., Edwards, S. & Rio, E. 2020. Self-reported jumpers’ knee is common in elite basketball athletes – But is it all patellar tendinopathy? Physical Therapy in Sport 43, 58-64.
  13. Dauty M., Menu P., Garraud, T., Mesland, O., Berlivet, T., Metayer, B., Fouasson-Chailloux, A. 2019. Jumper’s knee mechanical consequences in professional basketball players: the “Camel’s Back curve”. European Journal of Applied Physiology 119 (3), 735-742. doi: 10.1007/s00421-018-04064-8.
  14. Ducher G, Cook J, Lammers G, Coombs P, Ptazsnik R, Black J, et al. The ultrasound appearance of the patellar tendon attachment to the tibia in young athletes is conditional on gender and pubertal stage. Journal of science and medicine in sport / Sports Medicine Australia. 2010;13(1):20-3
  15. O’Brien, T.D., Reeves, N.D., Baltzopoulos, V., Jones, D.A. & Maganaris, C.N. 2010. Mechanical properties of the patellar tendon in adults and children. Journal of Biomechanics 43, 1190–1195.
  16. Rudavsky, A., Cook, J., Magnusson, S.P., Kjaer, M. & Docking, S. 2017. Characterising the proximal patellar tendon attachment and its relationship to skeletal maturity in adolescent ballet dancers. Muscles, Ligaments and Tendons Journal 7 (2), 306-314.
  17. Benjamin, M., Toumi, H., Ralphs, J.R., Bydder, G., Best, T.M. & Milz, S. 2006. Where tendons and ligaments meet bone: attachment sites (‘entheses’) in relation to exercise and/or mechanical load. Journal of Anatomy 208, 471-490.
  18. Mersmann, F., Bohm, S., Schroll, A., Boeth, H., Duda, G.N. & Arampatzis, A. 2017. Muscle and tendon adaptation in adolescent athletes: A longitudinal study. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports 27 (1), 75-82.
  19. Mersmann, F., Bohm, S. & Arampatzis, A. 2017. Imbalances in the Development of Muscle and Tendon as Risk Factor for Tendinopathies in Youth Athletes: A Review of Current Evidence and Concepts of Prevention. Frontiers in Physiology 8:987. Published Online on 1 December 2017. doi: 10.3389/fphys.2017.00987
  20. Itoh, G., Ishii, H., Kato, H., Nagano, Y., Hayashi, H. & Funasaki, H. 2018. Risk assessment of the onset of Osgood-Schlatter disease using kinetic analysis of various motions in sports. PLoS ONE 13(1): e0190503. Published Online on 8 January 2018. doi:10.1371/journal.pone.0190503
  21. Van der Worp, H., de Poel, H.J., Diercks, R.L., van den Akker-Scheek, I. & Zwerver, J. 2014. Jumper’s Knee or Lander’s Knee? A Systematic Review of the Relation between Jump Biomechanics and Patellar Tendinopathy. International Journal of Sports Medicine 35, 714–722.
  22. Harris, M., Schultz, A., Drew, M.K., Rio, E. Charlton, P. & Edwards, S. 2019. Jump‐landing mechanics in patellar tendinopathy in elite youth basketballers. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. Published Online on 04 November 2019. doi.org/10.1111/sms.13595
  23. Pietrosimone, L.S., Blackburn, J.T., Wikstrom, E.A., Berkoff, D.J., Docking, S.I., Cook, J. & Padua, D.A. 2020. Landing Biomechanics, But Not Physical Activity, Differ in Young Male Athletes With and Without Patellar Tendinopathy. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 50 (3), 158-166.
  24. Burcal, C.J., Needle, A.R., Custer, L. & Rosen, A.B. 2019. The Effects of Cognitive Loading on Motor Behavior in Injured Individuals: A Systematic Review. Sports Medicine 49, 1233-1253.

Kansikuva:Photo by Alyssa Ledesma on Unsplash